Załącznik nr 4 do SIWZ

..................................................

(pieczęć firmowa Wykonawcy)

WYKAZ OSÓB,
KTÓRE WYKONAWCA SKIERUJE DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA 

pn  „Wykonanie prac konserwatorskich przy elementach przylegających do dużych organów wraz z barokowym prospektem od strony południowo-zachodniej w Kościele Pokoju p.w. Trójcy Świętej w Świdnicy”

Kierownik Prac Konserwatorskich, spełniający przynajmniej następujące warunki:
a)	posiada odpowiednie kwalifikacje wynikające z art. 37a ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz.U. z 2014 r. poz. 1446 z późn. zm.);
b)	posiada doświadczenie polegające na pełnieniu funkcji kierownika prac konserwatorskich przy minimum 10 pracach konserwatorskich na zabytkach, zdobyte na przestrzeni nie dłuższej, niż 10 lat wstecz, licząc od daty składania ofert;
c)	posiada dyplom ukończenia studiów ze specjalizacją – konserwacja malarstwa i rzeźby polichromowanej. 

Imię i nazwisko	Posiadane uprawnienia	Informacja nt. posiadanego doświadczenia (należy podać co najmniej: nazwę inwestycji przy której wskazana osoba pełniła funkcję Kierownika prac konserwatorskich przy zabytkach )	Podstawa do dysponowania osobą	
		1.	1. nazwa inwestycji: 
2.	
3.	…………………………………………………
okres pełnienia funkcji Kierownika prac konserwatorskich:

…………………………………………………….
4.	2. nazwa inwestycji: 
5.	
6.	…………………………………………………
okres pełnienia funkcji Kierownika prac konserwatorskich:

…………………………………………………….
7.	3. nazwa inwestycji: 
8.	
9.	…………………………………………………
okres pełnienia funkcji Kierownika prac konserwatorskich:

…………………………………………………….
10.	4. nazwa inwestycji: 
11.	
12.	…………………………………………………
okres pełnienia funkcji Kierownika prac konserwatorskich:
:

…………………………………………………….
13.	5. nazwa inwestycji: 
14.	
15.	…………………………………………………
okres pełnienia funkcji Kierownika prac konserwatorskich:

…………………………………………………….

16.	6. nazwa inwestycji: 
17.	
18.	…………………………………………………
okres pełnienia funkcji Kierownika prac konserwatorskich:

…………………………………………………….
19.	7. nazwa inwestycji: 
20.	
21.	…………………………………………………
okres pełnienia funkcji Kierownika prac konserwatorskich:

…………………………………………………….
22.	8. nazwa inwestycji: 
23.	
24.	…………………………………………………
okres pełnienia funkcji Kierownika prac konserwatorskich:

…………………………………………………….

25.	9. nazwa inwestycji: 
26.	
27.	…………………………………………………
okres pełnienia funkcji Kierownika prac konserwatorskich:

…………………………………………………….

28.	10. nazwa inwestycji: 
29.	
30.	…………………………………………………
okres pełnienia funkcji Kierownika prac konserwatorskich:

…………………………………………………….

…….…………….……………	…….……………..………………	
          (miejscowość, data)
	(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)